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Rebound® Cartilage Fallstudie

Behandlung von 2 Patienten mit Knorpelläsionen durch temporäre Entlastung

Mats Brittberg MD, PhD

Professor, Region Halland Orthopedics

Kungsbacka Hospital, Schweden

Indikation

Patienten mit umfänglichen Knorpelläsionen ohne Fehlstellung oder Patienten mit kleineren bis mittelgroßen Defekten aber leichter Fehlstellung benötigen postoperativ und während der initialen Reifungszeit möglicherweise eine vorübergehende Entlastung des geschädigten Bereichs. Hier werden 2 Beispiele von Patienten vorgestellt, bei denen eine temporäre Entlastung durch eine Orthese sinnvoll ist.

Fallbeispiele

Figure 1. Patient 1’s MRI.

Patient 2 arthroscopy (Figure 2) and MRI (Figure 3).

Bei Patient 1 konnte zuvor über Implantate aus Karbonfaser eine erfolgreiche Schmerzreduktion erzielt werden. Aufgrund rezidivierender Schmerzen wurde eine konventionelle Röntgenaufnahme unter Gewichtsbelastung + MRT erstellt.

Die MRT-Aufnahmen zeigten eine Läsion im rekonstruierten Bereich (siehe Pfeil). Der Gelenkspalt stellte sich leicht verschmälert dar und es wurde eine geringfügige Varusstellung (0,5 Grad) festgestellt. Der Patient lehnte die empfohlene Entlastungsosteotomie ab. Stattdessen wurde eine Arthroskopie durchgeführt und eine Verletzung des rekonstruierten Bereichs im AMIC-Verfahren mit Hyaluronsäure-Membran behandelt. Die postoperative Rehabilitation wurde kombiniert mit einer für 2 Wochen in Extension arretierten Entlastungsorthese mit erlaubter Vollbelastung. In der dritten Woche wurde die Orthese geöffnet und für weitere 4 Wochen als entlastende Orthese kontinuierlich getragen. Für den Rest des Jahres nach dem Eingriff wurde der Patient angewiesen, die Entlastungsorthese außerhäuslich so oft wie möglich zu tragen. Patient 2 hatte ein Knietrauma. Die Röntgenaufnahme unter Belastung verblieb ohne Befund, die MRT-Aufnahmen zeigten hingegen eine großflächige chondrale Läsion des medialen Femurkondylus des verletzten Knies. In der arthroskopischen Untersuchung wurde über die Behandlung mittels ACI entschieden und eine Biopsie entnommen. 8 Wochen später wurde eine transarthroskopische ACI durchgeführt. Der Patient wurde in einer für 2 Wochen in Extension arretierten Entlastungsorthese mit erlaubter Vollbelastung immobilisiert. In der dritten Woche wurde die Orthese geöffnet und für weitere 4 Wochen als entlastende Orthese kontinuierlich getragen. Für den Rest des Jahres nach dem Eingriff wurde der Patient angewiesen, die Entlastungsorthese außerhäuslich so oft wie möglich zu tragen.

Patient 2 hatte ein Knietrauma. Die Röntgenaufnahme unter Belastung verblieb ohne Befund, die MRT-Aufnahmen zeigten hingegen eine großflächige chondrale Läsion des medialen Femurkondylus des verletzten Knies. In der arthroskopischen Untersuchung wurde über die Behandlung mittels ACI entschieden und eine Biopsie entnommen.

Behandlungsziel / Rehabilitation

Bei der Behandlung von Knorpelläsionen ist Geduld erforderlich, da die Heilung eine sehr lange Zeit in Anspruch nimmt. Der Reifungsprozess bei verschiedenen Arten der Knorpelrekonstruktion erstreckt sich über 2 bis 3 Jahre. Eine zu hohe Belastung könnte sich negativ auf die Geweberekonstruktionsvorgänge auswirken. Besteht eine stark ausgeprägte Fehlstellung, ist eine Osteotomie mit anschließender Entlastung zwingend. Es ist noch nicht bekannt, wie lange eine Orthese zur Entlastung des reparierten Knorpelareals getragen werden sollte. Die Reduktion des Knochenmarködems, das sich unterhalb des rekonstruierten Knorpeldefekts zeigt, kann allerdings als Zeichen für die fortschreitende Geweberegeneration angesehen werden. Hat sich das Knochenmarködem nach einem Jahr vollständig zurückgebildet, ist der Gebrauch der Entlastungsorthese zu reduzieren und umgekehrt.

Die Ziele sind: 1) Bewegungskontrolle, 2) Muskelkräftigung und 3) Gleichgewichts- und Koordinierungstraining.

Postoperative Physiotherapieprogramme, die sich an Gelenkknorpelrekonstruktionen anschließen, sind nicht einheitlich und basieren individuell auf der Art der Läsion, den speziellen Eigenschaften des Patienten und der Art und genauen Ausführung eines jeden operativen Eingriffs. Nach regenerativen operativen Verfahren schreitet die Knorpelregeneration nur langsam voran. Theoretisch existieren verschiedene Regenerationsphasen, mit denen sich die Rehabilitation beschreiben lässt. Zudem verzögert sich die Rehabilitation zum Teil, falls gleichzeitig weitere Verletzungen, wie Meniskus- und Bandverletzungen, behandelt werden. Knorpelrepair benötigt die längste Zeit zur Regeneration. Demnach wird die Gestaltung der Rehabilitation in erster Linie an die Mechanismen der Knorpelregeneration angepasst. Die Belastung sollte dabei schmerzadaptiert erfolgen – soweit erforderlich mit Unterarmgehstützen für 4-6 Wochen.

PHASE 1: 0-12 Wochen PHASE II: 3-6 Monate PHASE III: 6-24 Monate
Proliferationsphase: Nach der Migration, Proli- feration und Adhäsion von Zellen bildet sich ein weiches knorpelähnliches Reparaturgewebe Übergangsphase: Das Einwachsen in das umgebende Gewebe verbessert die strukturelle Zusammensetzung des Reparatur- knorpels. Umbau- und Reifungsphase: Weiterer Umbau der Matrix mit Rekonstruktion von Kollagen.

Physiotherapeutische Schritte: Schutz und Anregung des Gelenkknorpels

  • Aktiv assistive Fersengleitübungen, langsame Steigerung schmerzfreier aktiver Bewegungsübungen
  • Ab 100° möglicher Knieflexion Ergometer mit minimalem Widerstand
  • Volle aktive Bewegungsübungen für Sprunggelenk und Hüfte
  • Spannungsübungen für den Quadrizeps, steigernd bis hin zu isometrischen Übungen in verschiedenen Gelenkstellungen
  • Propriozeptive Übungen steigernd von Teil- auf Vollbelastung
  • Wassertherapie nach Abschluss der Wundheilung
  • Ruderergometer ohne Widerstand (ohne Handgriff)
  • Einleitung Laufbandtraining nach erreichter Vollbelastung
  • Einleitung Ausfallschritt, Aufwärtsbewegung vorwärts und seitlich innerhalb der erlaubten Knieflexion nach erreichter Vollbelastung

Physiotherapeutische Schritte: Gelenkbelastung und fortschrei- tende Funktionswiederherstellung

  • Steigerung der Knieübungen mit leichtem Widerstand inner- halb des erlaubten Bereichs, keine Widerstände oberhalb des operierten Bereichs
  • Übergang von konzentrischer zu exzentrischer Belastung
  • Übergang von statischer zu dynamischer Belastung
  • Steigerung propriozeptiver/Balance-Übungen: stabile zu in- stabilen Untergründen, uniplanar zu multiplanar, beidbeinig zu einbeinig. Kräftigungsübungen für die Hüftmuskulatur unter Vollbelastung
  • Steigerung der propriozeptiven Übungen auf schwierigeren Untergründen
  • Einleitung uniplanarer Aerobic-Übungen mit wenig Stoß- belastung, Einstieg in uniplanare Übungen mit moderater Belastung bis hin zu multiplanaren Übungen
  • Einleitung Sprungkraftübungen in Rückenlage mit beidbeini- ger Landung ohne Schwerkraft, Übergang zu einbeiniger Lan- dung ohne Schwerkraft und zum Stand auf dem Balance-Pad
  • Fortsetzen des Trainings auf dem Fahrrad- und Ruderergo- meter mit steigender Dauer und angepasster Erhöhung des Widerstands
  • Fortsetzen der Wassertherapie für die allgemeine Ausdauer

Rückkehr in den Sport (sportartspezifische Rekonditionierung/Wiedereinstieg ins Training):

  • Individualisiertes Belastungstraining mit Steigerung zum vollen Widerstand über dem operierten Bereich in geschlossener und offener Kette
  • Fortsetzen der Kräftigungs- und Bewe- gungsübungen aus Phase II
  • Anleitung zur und Vorbereitung auf die Rückkehr in den Sport
  • Sportartspezifisches Training mit hohem Widerstand (Steigerung der Intensität und Dauer)
  • Steigerung des dynamischen Trainings unter Einbeziehung von funktionellem sportartspezifischem Geschicklich- keitstraining

Fazit

Für die Knorpelregeneration gelten 3 entscheidende Aspekte: Sie ist langwierig; sie bedarf eines regelmäßigen Trainings; Geduld ist von ärztlicher und von Patientenseite gefordert. Die Knorpelregeneration ist ein biologischer Prozess, bei dem das Rekonstruktionsgewebe einem konstanten Umbau unterworfen ist. Für einen solchen Prozess ist eine adäquate Belastung wichtig; diese darf nicht zu niedrig und nicht zu hoch sein. Eine vorübergehende Unterstützung durch eine Entlastungsorthese kann die Chance auf eine qualitativ gute Knorpelregeneration erhöhen; insbesondere bei der Behandlung von umfänglichen Läsionen ohne Fehlstellung oder bei den Läsionen an fehlstellungsbedingten Belastungspunkten.

Rebound® Cartilage

Die Rebound Cartilage ist eine dynamische Knie-Orthese zur Unterstützung der prä-operativen Behandlung und post-operativen Rehabilitation von Knorpelverletzungen und Meniskusläsionen. Basierend auf dem klinisch bewährten 3-Punkt-Wirkprinzip und den patentierten Cartilage Protection StrapsTM, kann die Entlastung in Kniebeugung zum Schutz des Knorpels während des Heilungsprozesses gewährleistet werden.

  • Entlastet das betroffene Knie-Kompartiment
  • ROM-Einschränkung bei Bedarf möglich
  • Propriozeptive Kontrolle
  • Leichtes Gewicht und patentierte Sensil® Polster

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